劳动仲裁申请书
申请人：姓名，性别，民族，出生年月，家庭住址，身份证号码，联系电话。
被申请人：公司名称
统一社会信用代码：
住所地：
法定代表人：
联系电话：
仲裁请求：
一、依法裁决申请人与被申请人在xx年xx月xx日至xx年xx月xx日期间，存在劳动关系；(适用于确定劳动关系案件）；
二、依法裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资xx元（适用于工伤或职业病职工，停工留薪期期间公司未发放工资）
三、依法裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资差额xx元（适用于工伤或职业病职工，停工留薪期期间公司发放的工资低于自己受伤或诊断为职业病前十二个月的平均工资）
四、依法裁决被申请人向申请人支付一次性伤残赔偿金差额xx元（适用于河南工伤或职业病职工，公司缴纳的社保基数低于自己受伤或诊断为职业病前十二个月的平均工资）；
五、依法裁决被申请人向申请人支付一次性伤残就业补助金xx元（适用于工伤或职业病职工，解除、终止与公司的劳动关系）；
备注：上述所列请求事项为常见的赔偿项目，具体到个案中可能涉及其他赔偿项目。
事实与理由：
1. 如涉及确定劳动关系用于工伤认定，需写清楚入职方式、时间、从事的工资内容、工资标准、发放形式等。
如：x年x月x日，申请人通过现场面试的方式入职被申请人处，担任厨师一职，约定月工资8000元/月，每月10日通过银行转账的方式发放。申请人工作期间，被申请人未与其签订书面的的劳动合同，侵犯其合法权益，故诉至贵委，请求依法裁决。
2. 如工伤及劳动能力鉴定结果已出，涉及停工留薪期工资或一次性就业补助金等，需写清楚受伤时间或诊断为职业病的时间、诊断结论、认定公司的时间、作出劳动能力鉴定结论的时间和伤残等级。
如：x年x月x日，申请人在被申请人处工作期间受伤，诊断为xx。x月x月x日，xx人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定申请人所受伤害为工伤。x年x月x日，xx劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定结论书》，上次登记为玖级。申请人停工留薪期间，被申请人未给申请人发放工资或者发放的工资低于申请人受伤前12个月的平均工资。x年x月x日，申请人与被申请人的劳动关系终止或解除，被申请人未依法向申请人支付一次性伤残就业补助金。被申请人的上述行为，侵犯其合法权益，故诉至贵委，请求依法裁决。
此致
xxx（写清楚具体的区或者县，一般公司注册地或者工作所在地）劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
